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BANCO DE DADOS – GALACTOSEMIA BRASIL

Nome Completo:

Data de Nasc.:

Formato: 00/00/0000

Nome do Pai:

Nome da Mãe:

Irmãos e Idade:

Dados no formato: Nome do Irmão / 00 anos

Algum irmão tem Galactosemia:

Sim Não

Outro familiar possui Galactosemia?

Sim Não

Relate Onde, quando e Como foi feito o diagnóstico:

Quem fez o diagnóstico?

Foi feito o teste do pezinho?

Sim Não

Em caso de resposta afirmativa, qual tipo de teste foi realizado?

O teste foi realizado:

No SUS Rede Particular

Marque a opção correspondente a dieta de seu filho:

Restrição apenas do leite e derivados Exclusão completa de todos os alimentos que contém galactose, inclusive produtos com traços. Substituição dos alimentos a base de leite por produtos de soja Exclusão completa dos alimentos que contém leite e derivados e de alimentos que contenham mais de 20 mg/100g; consumo de alimentos com níveis de galactose abaixo de 5mg/100g; consumo de alimentos de forma controlada dos alimentos com níveis de galactose entre 5 e 20mg/100g. Consumo moderado dos produtos de soja.

A quanto tempo faz o tratamento?

Formato: 00 anos e 00 meses

Quais os tipos de tratamento?

Onde faz o tratamento?

Qual a equipe médica que atende a criança?

Apresentou alguma complicação proveniente da galactosemia?

Sim Não

Em caso de resposta afirmativa, qual foi a gravidade?

Baixa Moderada Grave

Quais foram elas?

Catarata Dificuldade de aprendizagem Deficiências neurológicas Distúrbios da fala Insuficiência ovariana precoce Outras

Fez uso de medicação?

Sim Não

Qual medicação?

Teve outras doenças ou intercorrências?

Sim Não

Em caso de Afirmativo, quais foram?

Idade que começou a andar:

Idade que começou a falar:

Relato detalhado da gestação:

Relato detalhado do parto:

Relato detalhado dos primeiros meses de vida: