INICIO
QUEM SOMOS
NOSSA BUSCA
NOTÍCIAS
CONTATO
Menu
INICIO
QUEM SOMOS
NOSSA BUSCA
NOTÍCIAS
CONTATO
Responda este questionário para nosso
BANCO DE DADOS – GALACTOSEMIA BRASIL
Nome Completo:
Data de Nasc.:
Formato: 00/00/0000
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Irmãos e Idade:
Dados no formato: Nome do Irmão / 00 anos
Algum irmão tem Galactosemia:
Sim
Não
Outro familiar possui Galactosemia?
Sim
Não
Relate Onde, quando e Como foi feito o diagnóstico:
Quem fez o diagnóstico?
Foi feito o teste do pezinho?
Sim
Não
Em caso de resposta afirmativa, qual tipo de teste foi realizado?
Não Realizado
Básico
Ampliado
Plus
Master
O teste foi realizado:
No SUS
Rede Particular
Marque a opção correspondente a dieta de seu filho:
Restrição apenas do leite e derivados
Exclusão completa de todos os alimentos que contém galactose, inclusive produtos com traços.
Substituição dos alimentos a base de leite por produtos de soja
Exclusão completa dos alimentos que contém leite e derivados e de alimentos que contenham mais de 20 mg/100g; consumo de alimentos com níveis de galactose abaixo de 5mg/100g; consumo de alimentos de forma controlada dos alimentos com níveis de galactose entre 5 e 20mg/100g. Consumo moderado dos produtos de soja.
A quanto tempo faz o tratamento?
Formato: 00 anos e 00 meses
Quais os tipos de tratamento?
Onde faz o tratamento?
Qual a equipe médica que atende a criança?
Apresentou alguma complicação proveniente da galactosemia?
Sim
Não
Em caso de resposta afirmativa, qual foi a gravidade?
Baixa
Moderada
Grave
Quais foram elas?
Catarata
Dificuldade de aprendizagem
Deficiências neurológicas
Distúrbios da fala
Insuficiência ovariana precoce
Outras
Fez uso de medicação?
Sim
Não
Qual medicação?
Teve outras doenças ou intercorrências?
Sim
Não
Em caso de Afirmativo, quais foram?
Idade que começou a andar:
Idade que começou a falar:
Relato detalhado da gestação:
Relato detalhado do parto:
Relato detalhado dos primeiros meses de vida:
Powered By ChronoForms - ChronoEngine.com